2024年度 医学的適応による精子および精巣又は精巣上体精子の凍結・保存に関する登録に関する登録施設の申請について
受付期間
2024年度の受付は終了いたしました。
2024年2月22日(金)~2024年3月25日(月)17時必着
- ※年1回の受付となります。(毎年2月~3月の予定)
認定基準について
申請書類について
以下の書類について簡易書留・レターパックプラス・宅急便など追跡サービスのある方法でお送りください。
- 医学的適応による精子および精巣又は精巣上体精子の凍結・保存に関する登録申請書(様式1)
- 実施責任者履歴書(様式2-1)
- 実施医師履歴書(様式2-2)
- 実施協力者履歴書(様式2-3)
- 実施症例のリスト(様式3)
- 被実施者の同意を含めたインフォームド・コンセントの用紙(同意書見本)
- 凍結・保存管理法などの説明のための関連文書(説明書見本)
- 審査料払込受領証のコピーを添付(郵便局に備え付けの青い払込取扱票をご利用ください)
審査料 10,000円(税込)(※振込手数料は別途ご負担下さい) 振込口座 郵便振替口座:00100-5-12053 口座名義 一般社団法人日本泌尿器科学会 通信欄 「医学的適応施設の申請審査料」を明記して下さい。 払込人住所氏名 必ず記入して下さい。(住所、施設名、氏名)
審査・審議結果
- 審査は生殖部会にて行う。
- 認定証の発送をもって結果を通知する。
書類送付先・お問合せ先
〒113-0034 東京都文京区湯島2-17-15 斎藤ビル5F
一般社団法人日本泌尿器科学会 生殖部会 宛
E-mail:rinri@urol.or.jp FAX:03-3814-4117
- ※新型コロナウイルス感染症対策のため、在宅勤務等を実施しております。これに伴いお電話での対応が難しい場合がございます。お問い合わせの際は、お手数ですがなるべくメールにていただきますようお願い申し上げます。