2022年度 第2回医学的適応による精子および精巣又は精巣上体精子の凍結・保存に関する登録に関する登録施設の申請について

受付期間

2022年4月20日(水)~2022年5月20日(金)17時必着

認定基準について

医学的適応による精子および精巣又は精巣上体精子の凍結・保存に関する登録に関する施行細則をご確認ください。

申請書類について

以下の書類について簡易書留・レターパックプラス・宅急便など追跡サービスのある方法でお送りください。

  1. 医学的適応による精子および精巣又は精巣上体精子の凍結・保存に関する登録申請書(様式1)
  2. 実施責任者履歴書(様式2-1)
  3. 実施医師履歴書(様式2-2)
  4. 実施協力者履歴書(様式2-3)
  5. 実施症例のリスト(様式3)
  6. 被実施者の同意を含めたインフォームド・コンセントの用紙(同意書見本)
  7. 凍結・保存管理法などの説明のための関連文書(説明書見本)
  8. 審査料払込受領証のコピーを添付(郵便局に備え付けの青い払込取扱票をご利用ください)
    審査料 10,000円(振込手数料は別途ご負担下さい
    振込口座 郵便振替口座:00100-5-12053
    口座名義 一般社団法人日本泌尿器科学会
    通信欄 「医学的適応施設の申請審査料」を明記して下さい。
    払込人住所氏名 必ず記入して下さい。(住所、施設名、氏名)

審査・審議結果

  • 審査は生殖部会にて行う。
  • 認定証の発送をもって結果を通知する。

書類送付先・お問合せ先

〒113-0034 東京都文京区湯島2-17-15 斎藤ビル5F
一般社団法人日本泌尿器科学会 生殖部会 宛
E-mail:finance@urol.or.jp  FAX:03-3814-4117

  • ※新型コロナウイルス感染症対策のため、在宅勤務等を実施しております。これに伴いお電話での対応が難しい場合がございます。お問い合わせの際は、お手数ですがなるべくメールにていただきますようお願い申し上げます。